Personalia leerling

Achternaam

Voorna(a)m(en)

Roepnaam

Geslacht Jongen Meisje

Geboortedatum

Geboorteplaats

Adres

Postcode

Woonplaats

BSN*

Onderwijsnummer*

Eerste nationaliteit

Tweede nationaliteit

n.v.t.

Land van herkomst

n.v.t.

Datum in Nederland

n.v.t.

Toelichting BSN- en Onderwijsnummer

Voor de gegevensuitwisseling met Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) heeft de school een burgerservicenummer (BSN) van de leerling nodig. Wanneer een leerling geen BSN heeft op het moment van inschrijving, wordt hiervoor het onderwijsnummer gebruikt.

Medische gegevens

Persoonlijk polisnummer

Verzekeringsmaatschappij

Naam huisarts

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer

Medicijnen

n.v.t.

Allergieën

n.v.t.

Noodnummers (anders dan van ouders/verzorgers)

Naam en relatie tot leerling

Telefoonnummer

Naam en relatie tot leerling

Telefoonnummer

Naam en relatie tot leerling

Telefoonnummer

Naam en relatie tot leerling

Telefoonnummer

Gegevens vorig onderwijs

Naam en plaats kinderdagverblijf/peuterspeelzaal

n.v.t.

Naam school van herkomst

n.v.t.

Plaats school van herkomst

n.v.t.

Volgt onderwijs sinds

n.v.t.

Broers en zussen

Naam

Zelfde school

Zelfde school

Zelfde school

Zelfde school

Personalia verzorger 1

Achternaam

Voorna(a)m(en)

Voorletters

Aanhef

Heer * Mevrouw *

Relatie tot kind

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteland

Burgerlijke staat

Maak uw keuze Gehuwd Gescheiden Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Weduwe/weduwnaar

Beroep

Werkzaam bij bedrijf

Telefoon werk

Telefoon mobiel

Telefoon thuis

E-mail

Personalia verzorger 2 (indien van toepassing)

Achternaam

Voorna(a)m(en)

Voorletters

Aanhef

Heer * Mevrouw *

Relatie tot kind

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteland

Burgerlijke staat

Maak uw keuze Gehuwd Gescheiden Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Weduwe/weduwnaar

Beroep

Werkzaam bij bedrijf

Telefoon werk

Telefoon mobiel

Telefoon thuis

E-mail

Indien afwijkend adres van leerling

Adres verzorger 1

Adres

Postcode

Woonplaats

Adres verzorger 2

Adres

Postcode

Woonplaats

Toestemming voor gebruik foto's en video's van kind

Beeldmateriaal nieuwsbrief

Geen toestemming

Toestemming

Beeldmateriaal schoolgids

Geen toestemming

Toestemming

Beeldmateriaal op website van de school

Geen toestemming

Toestemming

Opmerkingen

Toelichting:

Binnen twee werkweken na inlevering van dit formulier neemt de school contact met u op. De school neemt tevens contact op met de vorige school of voorschool/psz/kdv voor informatie/overdracht. Wilt u dit doorgeven aan de vorige school/voorschool/psz/kdv/gastouder? Voordat wij uw kind kunnen inschrijven, zal - indien mogelijk - een onderzoeksfase ingaan. In de onderzoeksfase verzamelen wij informatie om een goed beeld te krijgen van de onderwijsbehoefte van uw kind. Tevens geeft u, bij ondertekening van dit formulier, op voorhand toestemming voor deelname van uw kind aan alle activiteiten inclusief onderzoeken, die nodig zijn in het kader van de ontwikkeling van uw kind. Ook zult u gebruik dienen te maken van de schoolapplicatie voor de interne communicatie tussen de school en de ouders. De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en wij houden ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste administratieve gegevens van het kind.

Ik ga akoord met de genoemde voorwaarden.

Handtekening Een handtekening is vereist Veld leegmaken